Цели и задачи реабилитации и абилитации | КГБУ «Ванинский комплексный центр социального обслуживания населения»

Реабилитация начинается… до операции

Юлий Трегер: Сейчас мы начинаем работать по проектам суперранней реабилитации – когда инсульт начинают реабилитировать назавтра. Больной ещё находится в отделении неврологии – а для него уже строят программу.

В таких случаях специалисты подключаются постепенно. В первые дни физиотерапевт занимается дыханием больного, начинает пациента высаживать, составляет предварительную программу реабилитации.  То есть, это ещё не работа многопрофильной команды. Реабилитолог появляется чуть позже, но речь идёт о днях, в тяжёлых случаях – о неделях, но никак не о месяцах.

Сегодня ещё появляется предреабилитация, не скажу, что это есть везде, но это популярно. Тогда физиотерапевт появляется ещё перед операцией – учит больного ходить на костылях, укрепляет вторую ногу, укрепляет руки, объясняет суть того, что будет с ним происходить на операции. Но это  возможно только если речь идёт о плановых операциях.

Лена Луцки: Больничная касса в этом заинтересована, так как, если хорошо подготовить больного к операции, он раньше пойдёт и лучше перенесёт операцию. Это очень выгодная история. Например, раньше я работала в тель-авивском департаменте, мы привлекли ортопедов и построили свою систему предоперационной реабилитации.

Юлий Трегер: Вы умеете ходить на костылях? А ведь это – совершенно особая система ходьбы. Представляете: прооперировали парня, он встаёт, у него всё жутко болит и опухло. А ведь до того хирург сказал ему: «Я тебе заменю сустав, всё будет классно».

В чём драйв реабилитации?

Юлий Трегер: Основная особенность израильской реабилитации — это ориентация на функциональные задачи и повышения уровня жизни пациента и главенствующая роль реабилитационной программы. Можно сказать, что у нас всё происходит по программе.

Например, для улучшения ходьбы надо снять тонус ноги: не подошел один метод – пробуем другой. Хотя в стандартных случаях мне даже не надо объяснять профессионалу, какова задача, он сам видит что происходит с больным. Больные, например, с инсультом в какой-то степени в большинстве случаев характеризуются похожим списком проблем.

В Израиле наиболее развита активная ранняя реабилитация. Следует отметить что ранняя интенсивная и поддерживающая реабилитация – это разные вещи, я даже не буду против, если поддерживающую реабилитацию вы назовёте санаторно-курортным лечением.

Беда в том, что в части мест в России просто поменяли табличку санатория на реабилитационный центр.

В поддерживающей реабилитации классический советский санаторий – с терренкуром, с велосипедом, ваннами и массажем меня вполне устраивают. Наша система оплачивать это, к сожалению не готова, но вы богаче.

А отделение активной реабилитации – это не санаторий, мои специалисты заинтересованы в быстрых изменениях больного. Если у больного нет продвижения, врач начинает ломать голову: «Что я делаю не так? Это драйв, это экшн, от которого у моих специалистов горят глаза. Коллеги шутят: «Реабилитация – это азартная зараза, из которой не уйдёшь».

Более того, поскольку коек у меня немного, то я сам больше, чем больничная касса заинтересован побыстрее выписать больного – у меня на шее уже сидят нейрохирурги и ортопеды с требованием принять следующих больных и освободить койки у них в отделениях для первичного лечения других пациентов.

Когда заканчивается реабилитация?

Юлий Трегер: Если по окончании реабилитации у нас больной не нуждается в амбулатории, мы так и пишем: реабилитация завершена. Естественно, мы его инструктируем по вопросам самостоятельного тренинга и коррекции стиля жизни. С этого момента больничная касса перестаёт выделять деньги, но если больной захочет купить дополнительные услуги физиотерапевта, всё возможно. У нас достаточно частных физио- и эрготерапевтов.

Если больной не прогрессирует, мы находим ему центр сестринского ухода, подходящий семье финансово и по местоположению. Тогда нам менее важно его умение функционировать вне больничных стен, но мы попытаемся привести его в оптимальное состояние – просто чтобы ухаживающим за ним в доме сестринского ухода было легче.

У нас есть два статуса выписываемых в дом сестринского ухода. Если человек немобилен – у него трахеостома, ИВЛ, переливания три раза в неделю, — мы выписываем его в дом сестринского ухода для нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении. Если уровень семьи средний или выше среднего, содержание в таком заведении стоит семье примерно двадцать пять долларов в день, остальное доплачивает больничная касса. Малоимущие и родственники онкологических больных не платят ничего.

Есть пациенты, которые определяются как стабильные, теоретически они могли бы находиться дома. Но либо у семьи нет возможностей, либо пациенты одиноки. Для них есть несколько вариантов: государственные дома сестринского ухода – они дешевле. Туда перечисляется пенсия пациента или его пособие (которое у нас получают все по достижении пенсионного возраста), отдельно решается вопрос с его квартирой.

В детской реабилитации, особенно врождённых проблем, есть свои нюансы. Дети по закону проходят реабилитацию постоянно. Тем более, ребёнок растёт, проблемы меняются, здесь нельзя останавливаться. И это всё происходит не в больнице, но амбулаторно; этим занимаются поликлиника, либо поликлиника развития ребёнка.

Отдаленная фаза

Разумно, если на поздних сроках пройдет реабилитация после замены тазобедренного сустава в санатории. Кроме восстановительно-физкультурных методов, которые реализуются на различных реабилитационных снарядах и тренажерном оборудовании в гимнастическом зале или в водной среде, в оздоровительных лечебницах специализируются на применении природных целебных источников, уникальных по химико-биологическому составу.

В санаториях восстановление после замены тазобедренного сустава базируется на применении курсов пелоидолечения (лечебно-грязевые аппликации) и бальнеотерапии в виде рапных (минеральных), радоновых, углекислых, жемчужных ванн и пр. Плавание в бассейне.

• укреплению костей, усилению выносливости мышц;
• рассасыванию кожных, сухожильных, мышечных рубцовых образований, увеличивается подвижность не только в месте локализации искусственного сустава, но и в остальных костно-хрящевых органах;
• улучшению кровоснабжения и питания в проблемных сегментах;
• устранению отечности мягкотканых структур;
• избавлению от фактора боли, который зачастую в той или иной мере продолжает тревожить, даже по истечении продолжительного времени с момента протезирования;
• согласованности ЦНС, душевной гармонии, позитивному настрою, нормализации сна и дневной бодрости.

Поздний период

Успешно пройденные восстановительные мероприятия раннего звена завершаются выпиской больного из стационара. Теперь предстоит либо реабилитация после операции тазобедренного сустава в домашних условиях, либо в профильном лечебно-реабилитационном центре.

Там вам организуют высококачественную, профессиональную реабилитацию после операции, тазобедренный сустав в домашних условиях так комплексно и грамотно разработать вряд ли удастся. Если вы, конечно, сами не являетесь ортопедом-травматологом или инструктором по ЛФК.

Какой спецификой отличается поздняя реабилитация после замены сустава тазобедренного, и какие новые упражнения добавляются?

1. Пешие прогулки, начиная с 22 суток, осуществляются до 3-4 раз в день примерно по полчаса, а ближе к третьему месяцу суммарная продолжительность ходьбы ежедневно должна составлять приблизительно 4 часа. Важно отрабатывать правильную постановку корпуса и походки при передвижении, избавляться от привычных приспособительных поз и движений, к которым привык человек еще задолго до операции.
2. Ходьба с полнообъемной нагрузкой на протезированную конечность возможна через 1-1,5 месяца, если использовалась модель протеза с цементной фиксацией. Если был применен бесцементный метод, полную опору создавать нежелательно, пока не пройдет как минимум 2 месяца.
3. Отмена костылей и ходунков, как правило, происходит на рубеже 1,5-2 месяца, потом пациент переходит на трость. Не рекомендуется прекращать пользоваться тростью до тех пор, пока не исчезнет хромота и не появится абсолютная уверенность при хождении.
4. Поздняя восстановительная гимнастика после эндопротезирования тазобедренного сустава включает более разнообразные и активные виды тренировок, но их вам должен рекомендовать врач. Мы же предлагаем ознакомиться, какие распространенные методики ЛФК обычно используются в специализированных центрах.

• Работать при помощи резиновой ленты, с упражнениями на отведение и сгибание конечности с сопротивлением (ноги не скрещивать!).
  
  Можно использовать жгут или просто давить на колени руками в случае его отсутствия.
• Исходное положение лежа на спине. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах, поднимая конечности, направление движения колена – на себя.
• Лечь на живот. Производить одновременное или поочередное сгибание ног, приближая ступни к ягодицам. В этом же положении полезно поднимание выпрямленных ног вверх (попеременно). Можно также имитировать плавание, при этом активно работают только руки, грудь приподнята, конечности прямые (если пациенту не будет сложно, он может немного оторвать ноги от пола).
• Попеременное отведение выпрямленных конечностей в боковом направлении из положения лежа на спине и на животе. Для этого нужно немного приподнять рабочую ногу и отвести ее в бок, затем осторожно вернуться в исходную точку. По аналогии делаем гимнастику после эндопротезирования тазобедренных суставов и в вертикальном положении.
• Поднятие по очереди вверх ровных конечностей, при этом носок тянется на себя. Задачу можно выполнять и в лежачем и стоячем положении. Если пациент занимается стоя, то нужно держаться рукой за любую подходящую для страховки опору, например, за спинку стула.
• Поднятие согнутой ноги, разгибание ее на весу с последующим сгибанием, в конце – положить на пол ровную конечность. Этот прием, как вы могли понять, делают в горизонтальном положении тела.
• Если вами была перенесена 1-1,5 месяца назад операция на тазобедренном суставе, реабилитация протекает благополучно, тогда можно включить в ваш ежедневный комплекс упражнение «велосипед».
• Кроме перечисленных способов тренировок, включаются неполные приседания, спокойные занятия на велотренажере, на балансирующих снарядах для выработки опоропрочности и равновесия, а также различные приемы движений с мячом и отягощением. Дополнительно прописывается посещение бассейна, где будут проводиться лечебная гимнастика в воде и оздоровительное плавание.

Ранний этап

Прооперированного человека сразу после вмешательства с операционной переводят в реанимацию на 24 часа. Делают это для контроля над основными функционально значимыми показателями состояния организма: сердечным ритмом, дыханием, артериальным давлением и пр., что обязательно после любой хирургической процедуры.

Со вторых суток и до окончания 3 недели реабилитационного периода после замены тазобедренного сустава клинический уход и восстановление осуществляются в стационарной части. Пациенту будут доставлять беспокойство боли, что является нормальной реакцией организма, поэтому дополнительно с приемом НПВС ему будет показано физиолечение и холодные сухие компрессы местно.

Изнуряющую боль не нужно терпеть, она будет пагубно сказываться как на вашем психологическом настрое, так и на деятельности главных внутренних органов и систем, например, сердца, желудка, кишечника, кровеносной и дыхательной системы. Их дисфункция будет препятствовать нормальному запуску механизмов саморегуляции и регенерации.

Поэтому не мучайте себя и свой организм, который и без того ослаблен: если нестерпимо болит, скажите об этом медсестре или доктору, и вам окажут нужную помощь. Если болезненные проявления несильные, тогда, конечно, лучше не злоупотреблять с обезболиванием.

Ну а теперь перейдем к рассмотрению вопроса: каким образом выполняется активизация человека:

1. Ходьба на костылях возможна со 2-3 дня в облегченном режиме, опираясь на костыли или ходунки. Методике владения средствами для поддержки и способу движений при перемещении в пространстве пациента обычно обучают еще в предоперационном подготовительном периоде. Ходить в первые дни разрешено исключительно под руководством методиста-инструктора.
2. Сидеть разрешается на 3 сутки, при этом важно не допускать чрезмерного угла сгиба в бедре, допустимый максимум – угол в 90 градусов и не более того. Нельзя находиться долго в одном положении «сидя» (максимум – 15-20 минут), более того, садиться надо на поверхности нормальной высоты, не с заниженными сиденьями.
3. Когда человек лежит, обязательно между конечностями размещают специальный анатомический валик, который убережет от нежелательного приведения конечности и ее перекрещивания со здоровой ногой. Поворачиваться можно пока только на здоровый бок. Спать, лежать нужно исключительно на спине.
4. Рекомендовано выполнять во время реабилитации после операции на тазобедренных суставах, как только закончится действие наркоза, сгибание-разгибание голеностопного отдела, вращение стопами.
5. Предлагается работать со сгибанием/разгибанием колена: ногу, скользя пяткой по простыне кровати, в коленном сочленении согнуть до прямого угла и вернуть тем же способом в прямое горизонтальное положение.
6. Также понадобится выполнять следующую зарядку, находясь в постели: плавно отводить проблемную конечность в сторону, при этом носок ступни строго «смотрит» на потолок. Возвратиться в изначальную позицию, расслабиться, отдохнуть 1 минуту. Сделать 5 сетов подряд. Все упражнения после замены тазобедренного сустава ни в коем случае не делать интенсивно с рывками!
7. В ближний послеоперационный период реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава назначаются изометрические занятия на сокращение четырехглавой, ягодичных, голенных мышц. Благодаря незамысловатым упражнениям на напряжение соответствующих сегментов повышается их тонус, улучшаются эластичность и упругость. Выполняйте тренировку в постели (лежа на спине) по принципу:

Покинув больницу после протезирования тазобедренного сустава, реабилитацию по такому сценарию несложно практиковать у себя дома. Однако предложенный спектр занятий должен быть дополнен, потому что далее наступает фаза позднего восстановления, для которой существуют свои нормативы.

Реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз

Реабилитация зависимых. "подводные камни" и этика.

Реабилитация человека или реабилитация вообще

Лена Луцки: На мой взгляд, вам в России надо менять не медицинскую систему, а отношение к человеку.

Мы тут были в одном классном медицинском центре, по российским меркам они очень неплохо работают, всерьез и от души. Знаете, что меня поразило? Утром мы – толпа врачей человек в пятнадцать – заходим в зал, где пациенты получают лечение. И ни один из докторов не говорит своим пациентам: «Здравствуйте!» А для меня «здравствуйте» и «до свидания» — это часть даже не человеческого, а медицинского процесса.

Я понимаю, что это – громкие фразы, но реабилитация не работает, пока человека не видят как отдельную вселенную со своими особенностями, мышами, тараканами. Желательно ещё любить этих тараканов, иначе реабилитация останется формальной.

В том же центре мы видели пациентку, которой делают хороший реабилитационный курс после мастэктомии. Только её никто не спросил, что бы ей хотелось этой рукой делать, может она сама вымыться, или нет, какие у неё обязанности дома. А что мы реабилитируем в таком случае? Чтобы рука поднималась на 90° вместо сорока? А кому это надо, рука же не отдельно от человека?

Юлий Трегер: Я её спрашиваю: «Вы стакан можете взять этой рукой?» — «Не могу, он разобьётся. Ой, могу!» За три недели этого просто никто не попробовал.

Лена Луцки: «Вы лифчик можете застегнуть? В душ сходить?» — «Не знаю». – «Что значит: не знаю? Вы что, три недели не мылись?» — «Нет».

А реабилитируют они её по стандарту: столько-то физиотерапии, столько-то кинезиотерапии… И это – хороший центр.

ЮлийТрегер: Пусть только у вас не складывается впечатление, что у нас всё идеально, у нас есть масса, чего исправить. Идеалов нет нигде. Но наша система нацелена на человека.

Снизилась самостоятельность? на реабилитацию!

Юлий Трегер: В израильском законе записано: «Любому больному, у которого в результате какой-то медицинской проблемы существенно снизилась самостоятельность и качество жизни, положена реабилитация». Ещё там прописан срок реабилитации до трёх месяцев, но на практике время реабилитации определяется её задачами и целями, и тем, что прописывает специалист.

То есть, любой больной, поступающий в острое отделение любого медицинского центра, рассматривается на вопрос, нужна ли ему реабилитация. На первом этапе это происходит даже без участия реабилитолога.

Сначала лечащий врач на обходе думает: больной заканчивает лечение, может ли он вернуться домой, снизилась ли его самостоятельность? Если да, то включается механизм оценки его функционального состояния: самостоятельный-несамостоятельный, кушает ли сам, моется ли… Это делает сестра, заполняя стандартную бумагу, для того, чтобы понять, имеет ли место снижение уровня самостоятельности больного.

Потом к больному приглашается физиотерапевт – у нас это средний медицинский персонал, похожий на российских кинезиотерапевтов. Если есть когнитивные нарушения, приглашается эрготерапевт – это тоже средний медицинский персонал, он оценивает, каково когнитивное состояние больного и может ли он реально вернуться к самостоятельной жизни.

На основании этих четырёх документов – медицинского заключения, справки сестры, физиотерапевта и социального работника (а в отдельных случаях и эрготераписта), реабилитолог больничной кассы решает, куда будет направлен больной, и в рамках какого медицинского учреждения ему будет оказываться реабилитологическая помощь.

По закону Израиля человек, которому рекомендована реабилитация в условиях стационара, не может быть выписан домой; его выписывают напрямую в реабилитационный центр или реабилитационное отделение общей больницы. Это специализированное отделение, в котором работают врачи-реабилитологи, руководящие многопрофильной реабилитационной командой, которая включает физиотерапевтов, эрготерапевтов, психологов, спич-терапевтов, диетологов, социальных работников, медицинских реабилитационных сестёр. Естественно, принимается в расчет наличие мест с данном центре и его местоположение.

Реабилитационные центры различаются по уровням. Есть отделения общей реабилитации, они принимают все типы больных. Например, у нас в Беер Шеве именно такое отделение – поскольку мы находимся на периферии, мы берём всех. Но если мы видим очень тяжёлого больного, то можем ему посоветовать специализированное отделение.

Такие отделения бывают ортопедическими – и занимаются реабилитацией после тяжёлых множественных переломов, спинальными – занимаются, например, квадриплелгией – больными с парализацией всех четырёх конечностей, есть отделения черепно-мозговой травмы –для больных , например, в коме или после комы.

Третий тип отделения – это система гериатрической реабилитации. Например, есть пациент с переломом шейки бедра, но ему за восемьдесят лет, у него много сопутствующих заболеваний и ему нужена профессиональная помощь гериатра. В таком отделении, помимо, собственно реабилитации, будут разбираться с его многочисленными сопутствующими заболеваниями, лекарствами и специфическими проблемами, характерными для пожилых пациентов.

Для больных которые могут вернуться домой с учетом их медицинского, функционального и социального статуса  сегодня очень активно развивается амбулаторная реабилитация. Она проводится, главным образом, в рамках больничной кассы, и им это выгодно.

Специальные услуги – профильные клиники и амбулатории

Юлий Трегер: Больничная касса может решать – развивать услуги у себя или покупать на стороне. Например, появилось какое-то новое эндокринное заболевание, для него есть технологически сложное лечение, больные начинают это требовать, более того, с прошлого года такое лечение включено в корзинку медицинского обслуживания.

Больничная касса начинает думать: а что выгоднее? Больница уже вложила миллионы, закупила оборудование, подготовила специалистов. В конце концов, этого заболевания в Израиле не так много, единичные случаи. Так выгодно ли развивать эту сферу у себя в поликлинике?

Если больному требуется госпитализация, то вариантов нет, и касса эту госпитализацию оплатит. Но если речь идет о поликлинической услуге, то можно предоставить консультацию в поликлинике либо направить в амбулаторную клинику больницы. Например, больной приходит к своему врачу в поликлинику и говорит:

Лена Луцки: У нас часть работы больничного врача – это приём в специальной амбулатории при больнице.

Надо учитывать, что больничная касса – заинтересована по окончании лечения «получить»  пациентов наиболее здоровыми и самостоятельными. Здоровый пациент просто «стоит» меньше. Именно поэтому касса готова выделять деньги на эффективную реабилитацию.

Цели и задачи реабилитации и абилитации | кгбу «ванинский комплексный центр социального обслуживания населения»